El embarazo es una situación especial en la que todos los sistemas orgánicos se alteran para garantizar el desarrollo del feto sin comprometer la salud materna. Se producen una serie de cambios físicos y funcionales considerados normales o fisiológicos pudiendo aparecer, excepcionalmente, complicaciones propias del embarazo.
Modificaciones genitales y mamarias
Los genitales pueden tener un aspecto edematoso con coloración cianótica, así como una consistencia más blanda por el aumento de la vascularización. Pueden aparecer varices vulvares, principalmente en multíparas y edema conforme avanza la gestación.
Por la acción hormonal en la vagina existe un aumento de la vascularización e hiperemia, lo que le aporta una mayor elasticidad y flexibilidad de las paredes, con el objetivo de prepararse para la expulsión fetal, presentando además un color violáceo (signo de Chadwick).
Se produce un aumento de la secreción vaginal y cervical dando lugar a la leucorrea fisiológica del embarazo, de color blanco y ligeramente espesa, más evidente hacia el final de la gestación. Se produce una disminución del pH vaginal, que confiere cierta protección frente a infecciones vaginales excepto los hongos, cuya aparición puede ser más propicia.
El útero sufre importantes modificaciones puesto que alberga al feto, la placenta y líquido amniótico a la vez que se prepara para desempeñar el papel de motor del parto.
El útero, que inicialmente pesa alrededor de 30 a 50 gramos y una longitud de 7 a 8 cm, al final del embarazo llegará a pesar alrededor de 1.000 gramos y medirá entre 30-35 cm. Todo esto se produce por la hipertrofia, hiperplasia y distensión pasiva del miometrio fundamentalmente gracias a la acción de los estrógenos y a la capacidad plástica que permite la distensión del contenido uterino por efecto de la progesterona.
En el cuello uterino se producirá un aumento de la vascularización, con hipertrofia e hiperplasia de las fibras elásticas adquiriendo una consistencia más blanda y elástica y un color violáceo, así como un aumento de las glándulas endocervicales que provoca una secreción mucosa densa llamada tapón mucoso, que actúa como mecanismo de protección y aislamiento frente a infecciones.
Los ovarios quedan en reposo durante la gestación, cesando la ovulación.
El cuerpo lúteo gravídico persiste hasta las 7 semanas encargado de producir estrógenos y progesterona hasta que la placenta adquiere esta función. Tanto el cuerpo lúteo como la placenta van a producir una hormona llamada relaxina, que se encarga de mantener en reposo la musculatura uterina, favorece la elasticidad y relajación del cuello en el parto y relaja la sinfisis púbica y las articulaciones.
Los cambios mamarios son principalmente una mayor sensibilidad desde las primeras semanas, el aumento del tamaño por incremento del tejido glandular y una mayor vascularización, pudiéndose observar bajo la piel la red venosa de Haller.
Los pezones se vuelven más eréctiles, sensibles y agrandados con aumento de la pigmentación areolar. Aparece la segunda areola de Dubois y se desarrollan múltiples y pequeñas papilas, los "Tubérculos de Montgomery¨que son glándulas sebáceas hipertrofiadas.
Por la acción del lactógeno placentario, estrógenos y progesterona se va a producir un gran desarrollo mamario y la glándula queda preparada para la secreción láctea, tras la expulsión de la placenta y la caída de los niveles hormonales. Ya desde el tercer trimestre puede observarse la salida de calostro.
Modificaciones cardiovasculares y hematológicas
El corazón aumenta su tamaño y volumen. A causa de la elevación del diafragma se desplaza hacia arriba y hacia delante que modifica su eje eléctrico, pudiendo aparecer un soplo sistólico funcional, así como extrasístoles aisladas por irritabilidad del músculo cardiaco.
La frecuencia cardiaca aumenta en unos 15-20 latidos/ minuto. El trabajo cardiaco aumenta durante el embarazo, ya que el corazón es un órgano al que se le exige un esfuerzo superior al normal.
Hacia el tercer trimestre cuando la mujer permanece en decúbito supino, el útero obstruye la vena cava provocando el síndrome supino hipotensivo, una disminución del flujo de retorno cardiaco con la consiguiente hipotensión sistémica, sensación de mareo, palidez, frialdad, que deberá evitarse adoptando postura de decúbito lateral izquierdo preferiblemente.
Desde el principio de la gestaciónn se produce un incremento del volumen plasmático de alrededor de un 30% y, aunque el volumen globular también aumenta, lo hace en menor proporción, con lo que el valor del hematocrito, eritrocitos y hemoglobina disminuye. Esto explica la aparición de la anemia fisiológica del embarazo por dilución.
La concentración de Hb desciende desde 14 hasta 11-12 gr y los hematíes pasan de 4,5 a 3,7 millones por mm3. Se admite cifras de Hb de hasta 11gr en primer y tercer trimestre y hasta 10 en segundo trimestre, por debajo se consideraría patológico.
Los factores de coagulación están elevados, produciendo un estado de hipercoagulabilidad que garantiza una hemostasia postparto rápida, pero que, por el contrario, junto al éstasis venoso de los miembros inferiores puede aumentar el riesgo de tromboflebitis especialmente en el tercer trimestre.
La tensión arterial sistólica desciende en la primera mitad del embarazo entre 5-10 mm Hg y la diastólica alrededor de 15 mm Hg, para ascender de nuevo a valores pre gravídicos al término de la gestación.
Cuando estos valores superan los 140mm Hg y 90 mm Hg, nos encontramos ante una hipertensión que necesitará seguimiento.
Modificaciones respiratorias
Se produce hiperemia de laringe, tráquea y bronquios, pudiendo cambiar incluso el tono de voz al engrosarse las cuerdas vocales por acción de la progesterona.
A nivel de las fosas nasales puede aparecer rinitis y congestión nasal que vuelven a la normalidad tras el parto. Es frecuente la aparición de epistaxis.
El diafragma se eleva hasta 4 cm, pero existe un ensanchamiento compensatorio de las costillas por la relajación de los ligamentos intercostales. Debido a estos cambios la respiración pasa a ser abdominal a torácica.
El consumo de O2 durante el embarazo está aumentado, pero la hiperventilación y el aumento del volumen/minuto hacen frente a las exigencias respiratorias.
Modificaciones renales
La acción de la progesterona provoca una dilatación de las pelvis renales, uréteres y vejiga, esto conlleva un retraso en el vaciamiento urinario y una mayor predisposición para padecer infecciones del tracto urinario.
Hay un aumento del flujo y de la filtración renal, con eliminación más rápida de muchas sustancias (glucosa, aminoácidos, urea, etc.) siendo una excepción el ácido úrico que durante el embarazo será un fiel reflejo de la función renal.
La pérdida de minerales (K, Na, Ca) son la causa de la aparición de calambres que se manifiestan preferentemente por la noche y más en los embarazos múltiples.
El acúmulo de líquido durante el día en bipedestación es responsable de la nicturia en la gestante, puede haber episodios de hematuria por encontrarse la mucosa del tracto urinario más edematosa y susceptible a traumatismos.
La polaquiuria en el primer trimestre se produce por la presión del útero intrapélvico y, en el tercer trimestre vuelve a acentuarse por la presencia del útero grávido que disminuye su capacidad y por la irritación vesical.
Modificaciones digestivas
Desde el inicio se producen diversos cambios que irán incrementando al avanzar la gestación por el crecimiento uterino. En general, se produce cambios en el apetito tanto por disminución como por aumento de este, puede modificarse la percepción del gusto, náuseas y vómitos debido a los cambios hormonales y neurovegetativos, siendo la hiperémesis gravídica el másximo exponente de esta manifestación. También, cabe observar el fenómeno de pica en algunas gestantes.
Las encías se encuentran hiperémicas y tumefactas por la acción hormonal, siendo más friables y susceptibles de sangrado ante mínimos traumatismos (gingivitis gravídica).
Puede aparecer épulis del embarazo, una tumefacción gingival focal indolora muy vascularizada que desaparece tras el parto.
Existe un aumento de la salivación o sialorrea fisiológica, que lleva consigo cambios del pH encontrándose la saliva más ácida y cambios en la flora bacteriana.
El crecimiento uterino produce un desplazamiento de los órganos, el estómago se eleva y horizontaliza, lo que, unido a la disminución de la motilidad y a la relajación gástrica por efecto de la progesterona favorece la aparición de pirosis y de hernias de hiato.
Se produce un aumento de la secreción de ácido clorhídrico aumentando la inicidencia de gastritis.
A nivel intestinal, la progesterona disminuye el tono y la motilidad favoreciendo la absorción de nutrientes, pero también el estreñimiento, el cual, junto la laxitud de los vasos por la progesterona y la disminución del retonrno venoso por la compresión del útero, favorece la aparición de hemorroides.
La vesícula biliar se encuentra átona y distendia a causa de la progesterona lo que puede producir sensación de hinchazón. Son más frecuentes los cálculos biliares y la colestasis intrahepática.
Modificaciones metabólicas
De los cambios generales que experimenta la mujer durante la gestación, el más llamativo es el aumento de peso que se produce ya desde los primeros meses. Se acepta, de forma general, una ganancia de aproximadamente 12,5 kg.
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Feto
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3400 gr
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Placenta
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650
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Líquido amniótico
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800
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Útero
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970
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Mamas
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405
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Sangre
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1450
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Liquido intersticial
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1480
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Depósito de grasa
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3345
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Total
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12500
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La obesidad en las gestantes está relacionada con una serie de complicaciones y resultados perinatales adversos, incrementando el riesgo de hipertensión, diabetes gestacional, malformaciones congénitas, macrosomía o tromboembolismo, entre otras.
En los últimos años, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO) recomiendan el índice de masa corporal (IMC) como indicador básico de evaluación del estado nutricional durante la gestación.
Este índice se obtendrá al dividir el valor del peso (kg) por el de la talla (m) al cuadrado, clasificándose el resultado obtenido de la siguiente manera (OMS)
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Insuficiencia ponderal
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<18,5 kg/m2.
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Intervalo normal
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18,5-24,9 kg/m2.
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Sobrepeso/pre-obesidad
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25,0-29,9 kg/m2.
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Obesidad grado I
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30,0-34,9 kg/m2.
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Obesidad grado II
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35,0-39,9 kg/m2.
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Obesidad grado III
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≥40,0 kg/m2.
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En base a esto, las recomendaciones de ganancia de peso durante la gestación serán las siguientes:
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Categoría del IMC
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Ganancia total recomendada (kg)
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Gestación gemelar (kg)
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Bajo (IMC <18,5)
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12,5-18
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Datos insuficientes
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Normal (IMC= 18,5-24,9)
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11,5-16,0
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16,8- 24,5
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Sobrepeso (IMC= 25-29,9)
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7,0-11,5
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14,1-22,7
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Obesas (IMC >30)
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6,0
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11,4-19,1
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Resulta necesario un control óptimo de la ganancia de peso durante el embarazo, estableciendo una ganancia de peso ideal para cualquier mujer embarazada atendiendo al IMC previo a la gestación, así como, contemplando las características antropométricas individuales.
Existe una retención hídrica en la gestación que da lugar a la aparición del considerado edema latente y que varía sustancialmente de unas mujeres a otras.
Hay cambios en el metabolismo proteico y el lipídico, donde sus fracciones están aumentadas durante la gestación (colesterol, triglicéridos...).
El metabolismo hidrocarbonado debe sufrir una adaptación durante el embarazo. Se produce un aumento de necesidades, ya que el feto consume glucosa materna de forma constante, tanto para sus necesidades de crecimiento, como para almacenarla en forma de grasa y atender a las necesidades iniciales de la vida extrauterina. Esto explica que haya una reducción de la disponibilidad de glucosa periférica en la madre, lo que justifica el estado de hipoglucemia que, en ocasiones, se manifiesta en forma de mareos.
El efecto hipoglucemiante de la insulina está disminuido durante la gestación, lo que implica que el páncreas debe segregar mayor cantidad de ella para compensar. Si no es capaz, puede aparecer una situación de diabetes a lo largo de la gestación.
Cambios en la piel y ojos
Se produce un aumento de la pigmentación, por la elevación de la hormona estimulante de los melanocitos. Como consecuencia hay un oscurecimiento de la línea alba abdominal, la vulva, areola y pezones.
También, puede oscurecerse la cara produciéndose el cloasma o melasma del embarazo, cuya intensidad aumenta con el sol, desapareciendo normalmente después del parto.
Debido a los estrógenos se producen cambios vasculares como la aparición de angiomas o arañas vasculares, el eritema palmar, varices en miembros inferiores y vulva.
Es frecuente la aparición de estrías en la piel, por causa mecánica y hormonal.
Se produce una hiperhidrosis fisiológica del embarazo por el incremento de las glándulas sudoríparas, así como de las glándulas sebáceas con lo que puede haber una exacerbación del acné.
El crecimiento piloso tiene variación individual, tanto por aumento como por disminución, de forma general tras el parto se produce pérdida del pelo.
A nivel ocular puede haber dificultad en el uso de lentillas por la disminución de la presión intraocular, así como el aumento del grosor de la córnea y edema.
Modificaciones musculoesqueléticas
Se produce una hiperlordosis lumbar que aumenta progresivamente para compensar el desplazamiento del centro de gravedad corporal.
Las articulaciones de la pelvis están más laxas a causa de la relaxina y la progesterona, incrementándose su movilidad para facilitar el paso del feto en el parto. Estas modificaciones pueden ser causa de lumbalgias y de la llamada “marcha contoneante” de la embarazada.
Pueden aparecer molestias musculoesqueléticas como dolor lumbar y pélvico, ciática, calambres, parestesias en miembros inferiores, síndrome del túnel carpiano por compresión del nervio mediano, dolor en las ingles o diástasis de los rectos abdominales.
Equipo de matronas Hospital Universitario Hospiten Rambla